O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) costuma transformar completamente a rotina de uma família. Além das consultas, terapias e acompanhamentos especializados, surgem inúmeras dúvidas sobre o tratamento e, muitas vezes, um desafio inesperado: a resistência do plano de saúde em autorizar ou custear aquilo que foi prescrito pelo médico.
Limitação de sessões, negativas de cobertura, imposição de carência e até restrições relacionadas ao próprio diagnóstico ainda fazem parte da realidade de muitas famílias, comprometendo não apenas o acesso ao tratamento, mas também a tranquilidade de quem enfrenta essa jornada diariamente.
Mas quais são, afinal, os principais direitos das pessoas com TEA perante os planos de saúde?
Quem define o tratamento é o médico, não o plano de saúde
O tratamento da pessoa com Transtorno do Espectro Autista deve ser definido pelo profissional responsável pelo seu acompanhamento clínico. É ele quem possui conhecimento técnico para indicar quais terapias são necessárias, qual a frequência adequada das sessões e por quanto tempo aquele tratamento deverá ser mantido.
Por esse motivo, o plano de saúde não pode limitar arbitrariamente as terapias prescritas pelo médico nem substituir a avaliação do profissional assistente com base exclusivamente em critérios administrativos ou financeiros.
A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, reforçou que, havendo prescrição médica, as operadoras devem garantir a cobertura das terapias indicadas, observadas as normas aplicáveis. Cobertura de métodos específicos: Terapias como o método ABA, hidroterapia, ecoterapia e musicoterapia devem ser custeadas se houver indicação médica.
A continuidade do tratamento merece atenção especial. Diferentemente de muitos outros tratamentos, o acompanhamento da pessoa com TEA exige constância, frequência adequada das terapias e atuação integrada de uma equipe multidisciplinar. Interrupções injustificadas ou reduções arbitrárias podem comprometer resultados já alcançados e prejudicar a evolução clínica do paciente.
Por isso, a continuidade do tratamento não representa apenas uma questão contratual, mas um fator essencial para o desenvolvimento e para a qualidade de vida da pessoa com autismo.
O diagnóstico não pode justificar barreira no ato da contratação e da manutenção do plano de saúde
Além da garantia de cobertura, a legislação também protege as pessoas com TEA contra práticas discriminatórias por parte das operadoras de planos de saúde.
Isso significa que o diagnóstico, por si só, não pode servir como justificativa para impedir a contratação do plano de saúde, restringir direitos, dificultar o acesso ao tratamento ou impor qualquer diferenciação incompatível com a proteção assegurada pela legislação.
O acesso à saúde deve ocorrer em condições de igualdade, respeitando a dignidade da pessoa com deficiência e assegurando a continuidade da assistência necessária ao paciente.
E quanto ao período de carência?
Em regra, o Transtorno do Espectro Autista não é considerado uma doença, mas uma condição reconhecida pela Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
Em determinadas situações, especialmente quando existe urgência para o início das terapias ou risco de prejuízo ao desenvolvimento do paciente, pode ser necessário buscar orientação jurídica especializada para avaliar a estratégia mais adequada à proteção desse direito o quanto antes.
Quando a situação merece uma análise especializada?
Nem toda negativa ou limitação imposta pelo plano de saúde será automaticamente ilegal. No entanto, quando houver redução injustificada das terapias prescritas, recusa de cobertura, imposição de restrições relacionadas ao diagnóstico ou qualquer medida que comprometa a continuidade do tratamento, a situação merece uma análise individualizada.
Nesses casos, reunir a documentação médica, solicitar os motivos da negativa por escrito e buscar orientação especializada pode ser fundamental para avaliar se a conduta da operadora está de acordo com a legislação e com as normas da ANS.
Garantir o tratamento é garantir desenvolvimento
O tratamento da pessoa com Transtorno do Espectro Autista representa muito mais do que o acesso às terapias. Ele possibilita desenvolvimento, autonomia, inclusão e qualidade de vida em uma fase decisiva da vida do paciente.
Nenhuma família deveria ter esse processo comprometido por limitações incompatíveis com a indicação médica ou por práticas que dificultem o acesso ao tratamento adequado.
Se você estiver enfrentando uma situação como essa, procure orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde. Uma análise individualizada pode ser essencial para identificar a melhor estratégia e garantir que o tratamento tenha continuidade de forma segura e adequada.
Dra. Laura Ferreira
Advogada especialista em Direito da Saúde
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