Você paga o plano de saúde todos os meses, mas, quando finalmente precisa utilizá-lo, descobre que terá de pagar pelo atendimento.
Essa situação pode ocorrer por diversos motivos, como:
• Ausência de profissional, clínica ou hospital credenciado para realizar o atendimento;
• Negativa de cobertura, inclusive por alegações de carência ou cobertura parcial temporária (CPT);
• Demora na autorização de cirurgias, exames, terapias ou outros procedimentos;
• Necessidade de atendimento de urgência ou emergência.
Diante desse cenário, muitos pacientes acreditam que, depois de pagar pelo atendimento, não há mais nada a ser feito.
Mas nem sempre é assim.
Afinal, quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar essas despesas?
Quando o paciente precisa custear um atendimento que deveria ser coberto pelo plano de saúde, pode surgir o direito ao reembolso. A possibilidade dependerá das circunstâncias de cada caso, da cobertura contratada e do motivo que levou o paciente a buscar atendimento particular. Para compreender melhor essa questão, é importante entender o que é o reembolso e quando ele pode ser devido.
O que é o reembolso e em quanto tempo ele deve ser pago?
O reembolso é a devolução, pelo plano de saúde, das despesas médicas pagas pelo paciente em determinadas situações. Na prática, isso significa que, quando o beneficiário precisa arcar com o atendimento, poderá, em alguns casos, receber esse valor de volta.
Após a apresentação da documentação necessária, a operadora deverá analisar o pedido e, sendo o reembolso devido, efetuar o pagamento em até 30 dias, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Quando o plano deve reembolsar despesas médicas?
Ausência de profissional ou estabelecimento credenciado
Uma das situações mais comuns ocorre quando o plano de saúde não disponibiliza profissional, clínica ou hospital credenciado para prestar a assistência necessária. Nesses casos, antes de buscar atendimento particular, é recomendável que o beneficiário solicite ao plano a indicação de outra opção disponível.
Se a operadora não disponibilizar uma alternativa apta a assegurar o atendimento, o paciente poderá ter direito ao reembolso das despesas realizadas.
Urgência e emergência
Situações de urgência e emergência também merecem atenção. Quando não for possível utilizar a rede credenciada e o paciente precisar buscar atendimento particular para preservar sua saúde ou evitar o agravamento do quadro clínico, poderá ter direito ao reembolso das despesas realizadas.
Tratamentos não previstos no Rol da ANS
A ausência de um tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS¹ não significa, por si só, que o paciente não terá direito ao reembolso. Embora o Rol seja uma importante referência para a cobertura dos planos de saúde, sua ausência nem sempre impede o reconhecimento desse direito.
Nesses casos, é necessário analisar, por exemplo, se o tratamento foi indicado pelo médico que acompanha o paciente, se há outras alternativas eficazes disponíveis e as particularidades de cada situação.
¹ O Rol da ANS é a lista de consultas, exames, terapias, cirurgias e outros procedimentos que os planos de saúde devem garantir como cobertura mínima obrigatória.
O reembolso depende de previsão contratual?
Muitos contratos estabelecem regras específicas para o reembolso de despesas médicas. Entretanto, isso não significa que a ausência de previsão contratual afaste, automaticamente, esse direito.
Quando o plano de saúde deixa de prestar a assistência que deveria, como nos casos de negativa indevida de cobertura, ausência de profissionais ou estabelecimentos credenciados e demora injustificada no atendimento, o paciente poderá ter direito ao reembolso, mesmo que o contrato não preveja expressamente essa hipótese.
O reembolso será sempre integral?
Não necessariamente.
A Lei nº 9.656/98 assegura o direito ao reembolso em determinadas situações, mas não estabelece um valor único para todos os casos. Em regra, o valor a ser reembolsado ao beneficiário poderá variar conforme as regras previstas no contrato.
Entretanto, quando o paciente precisou custear o atendimento porque o plano de saúde deixou de oferecer a assistência que era sua obrigação garantir, a possibilidade de reembolso integral ganha ainda mais força. Em diversas situações, esse entendimento tem sido reconhecido pelo Poder Judiciário, especialmente quando a necessidade do atendimento particular decorreu de falha atribuída à própria operadora.
Por que alguns pedidos de reembolso são negados?
Receber uma negativa de reembolso do plano de saúde não significa, necessariamente, que ela seja correta.
Em muitos casos, o paciente acredita que a justificativa apresentada pela operadora é definitiva e acaba desistindo de buscar seus direitos, sem saber que determinadas negativas podem contrariar a legislação e a regulamentação da ANS.
Por isso, cada situação deve ser analisada individualmente, levando em consideração o contrato, as circunstâncias do atendimento e o motivo que levou o paciente a custear o tratamento com recursos próprios.
Independentemente da situação, é importante que o beneficiário reúna documentos como comprovantes de pagamento, notas fiscais, relatórios médicos e eventuais negativas da operadora. Além de serem fundamentais para avaliar a existência do direito ao reembolso, esses documentos também poderão servir como prova em uma eventual ação judicial.
Além da restituição das despesas, dependendo das circunstâncias do caso, a falha da operadora também poderá gerar outras consequências jurídicas, inclusive a responsabilização pelos prejuízos causados ao paciente. Em determinadas situações, o prejuízo sofrido pode ir além do valor desembolsado para realizar o tratamento.
Buscar o reembolso significa muito mais do que recuperar um valor pago. Em muitos casos, representa evitar que o paciente suporte sozinho um gasto que precisou assumir justamente em um momento de fragilidade.
Conhecer esses direitos é importante não apenas para buscar o ressarcimento das despesas, mas também para compreender que uma mesma situação pode gerar diferentes consequências jurídicas. Informação de qualidade é o primeiro passo para que pacientes e familiares tomem decisões mais conscientes e protejam seus direitos.
Laura Ferreira Machado Silva
Advogada com atuação especializada na defesa dos direitos dos pacientes e em demandas envolvendo planos de saúde.
Instagram: @lauraferreiraadv