Receber a indicação para uma cirurgia urgente já é, por si só, um momento delicado. Mas, em muitos casos, além da preocupação com a própria saúde, o paciente ainda se depara com outro problema: a ausência de especialista disponível na rede credenciada do plano de saúde.
E essa situação é mais comum do que parece.
Muitas vezes, o plano encaminha ao paciente uma lista de profissionais da rede credenciada para que ele mesmo tente realizar o agendamento da cirurgia. O problema é que, em diversos casos, essa lista está desatualizada, contém médicos que não atendem mais pelo convênio ou profissionais que sequer realizam o procedimento indicado.
Também existem situações que envolvem demora excessiva para autorização, agendamento ou liberação do procedimento por questões internas e burocráticas da própria operadora, circunstância que pode prejudicar diretamente o tratamento do paciente, especialmente em situações de urgência, nas quais o tempo é fator determinante para a evolução clínica do seu quadro de saúde.
Além disso, algumas negativas ainda são fundamentadas em alegações contratuais, como: - Carência; - Cobertura Parcial Temporária; - Doença pré-existente; - ou suposta ausência de cobertura contratual. E é justamente nesse momento que muitos pacientes ficam sem saber quais são, de fato, os seus direitos.
Em situações urgentes, a saúde do paciente deve ser prioridade
Em casos de urgência, o tempo pode impactar diretamente a evolução clínica do paciente, agravando sintomas, aumentando riscos e até comprometendo o próprio resultado do tratamento.
Por isso, a legislação e as normas dos planos de saúde estabelecem regras específicas para situações urgentes, justamente porque cláusulas contratuais não podem ser mais importantes que a preservação da saúde e da vida do paciente. Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não há prazo razoável de espera (dias úteis) para urgências, devendo a autorização e viabilidade do procedimento ser realizado imediatamente, sem demora, para evitar risco à vida.
O que pode ser discutido nesses casos?
Cada situação deve ser analisada individualmente por um advogado especializado em Direito da Saúde, já que a estratégia jurídica depende do caso em específico e do contrato.
Dependendo do caso, podem ser discutidas questões como: - realização da cirurgia fora da rede credenciada; - reembolso de despesas médicas; - demora excessiva para autorização ou agendamento; - falha na prestação do serviço; - e prejuízos causados pelo atraso no tratamento. (A análise depende da documentação médica, do grau de urgência da cirurgia e das particularidades do caso concreto).
Reúna a documentação médica
Relatórios médicos, exames, pedidos cirúrgicos, protocolos de atendimento, negativas do plano e registros de tentativas de agendamento podem ser fundamentais para demonstrar as dificuldades enfrentadas pelo paciente para conseguir acesso ao tratamento indicado. Por isso, é importante guardar toda a documentação relacionada ao caso desde o início.
Formalize a reclamação na ANS e na Ouvidoria
Em casos de negativa, demora excessiva ou dificuldade para conseguir atendimento, também é importante registrar reclamações formais junto ao plano de saúde e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além de ser uma solução administrativa mais rápida, esses registros geram protocolos importantes caso seja necessário ingressar posteriormente com medida judicial.
Busque um advogado especializado em Direito da Saúde
Muitos pacientes não sabem exatamente quais medidas podem tomar diante da negativa ou da dificuldade para conseguir atendimento pelo plano de saúde. Por isso, a orientação jurídica especializada é um fator importante para esclarecer direitos, avaliar a documentação médica e analisar quais medidas são cabíveis em cada situação.
Informação também é uma forma de cuidado. Em situações delicadas envolvendo saúde e acesso ao tratamento, compreender os próprios direitos pode ser essencial para evitar ainda mais prejuízos.
Dra. Laura Ferreira Advogada – Direito Médico e da Saúde Instagram: @lauraferreiraadv